오늘은 국민건강보험공단의 건강보험 본인일부부담금 산정특례 제도의 뜻, 대상자, 기간 및 혜택에 대해 자세히 알아보겠습니다. 마지막에는 제 경험을 통해 알게된 실전 유의사항까지 알려드리니 끝까지 읽어보시기 바랍니다.
1. 산정특례란 무엇인가?
산정특례는 주로 고액의 진료비가 발생하는 암, 중증질환자나 희귀질환자의 의료비를 경감하기 위한 의료비 관련 정부 지원 제도입니다. 대상 질환을 확진받은 자가 등록절차에 따라서 국민건강보험공단에 신청한 경우 의료비 본인부담율을 0~10%로 낮출 수 있습니다. 산정특례를 등록하면 치료 및 진료비가 대폭 할인되기 때문에 환자와 가족의 경제적 부담을 크게 줄일 수 있으므로 대상자라면 꼼꼼히 읽어보시고 반드시 챙기시길 바라겠습니다.
2. 산정특례 적용 대상
산정특례는 특정 질환에 해당하는 환자들에게만 적용됩니다. 주로 암, 심장병, 뇌혈관질환, 희귀병, 중증난치병, 중증화상 및 외상, 중증 치매, 결핵 등입니다. 다음은 산정특례가 적용되는 주요 질환들입니다.
- 암환자
- 중증질환자
- 뇌혈관질환자
- 심장질환자
- 희귀질환자
- 중증 난치 질환
- 중증 치매
- 중증 화상 및 외상
- 결핵, 잠복결핵 감염 대상자 등
3. 산정특례 혜택
산정특례 시 본인 부담금은 0~10%로 결핵의 경우 본인 부담금이 없으며, 암의 경우 5%만 내면 됩니다. 병원비가 300만원 나왔다면, 산정특례를 받는 암 환자는 5%인 15만원만 부담하면 되는거죠. 단, 건강보험이 적용되는 급여 항목에 해당되고 비급여 진료에 대해서는 산정특례가 적용되지 않습니다. (비급여는 100% 본인 부담입니다)
- 입원 및 외래 본인부담금 0~10% (비급여, 본인부담 항목 제외)
- 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우도 포함
| 질환 | 본인부담금 | 적용기간 |
| 암 | 5% | 5년 |
| 중증난치질환, 희귀질환 | 10% | 5년 |
| 중증치매 | 10% | 5년 |
| 중증화상 | 5% | 1년 |
| 심장질환 | 5% | 최대 30일 |
| 뇌혈관질환 | 5% | 최대 30일(입원) |
| 중증외상 | 5% | 최대 30일(입원) |
| 결핵 | 0% | 치료기간 |
| 잠복결핵 | 0% | 1년 |
4. 산정특례 신청 방법
의사가 자필서명한 [건강보험 산정특례 등록 신청서] 발행 요청
먼저 담당 의사에게 '건강보험 산정특례 등록 신청서' 발행을 요청하고, 신청서 상의 '요양기관 확인란'에 의사 자필 서명을 받은 후 국민건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록 신청을 하면 혜택을 받을 수 있습니다. 보통은 의사가 신청서를 발행해주고 병원에서 등록 신청해주는 경우가 많습니다. 자세한 신청 절차는 아래와 같습니다.
- 산정특례 대상 질환 확진 (의료기관)
- 산정특례 등록신청서 발행 및 등록 신청 (공단에 직접 제출 또는 의료기관이 EDI 신청 대행)
- 등록 결과 통보 (알림톡, 메일)
- 진료 및 의료비 결제 시 특례 적용
5. 산정특례 적용기간
1) 산정특례 적용시작일
산정특례는 등록신청서상의 진단확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 '진단확진일' 부터, 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일 경과 후 신청한 경우 '신청일'부터 적용됩니다. 확진일로부터 30일 이내 공단에 등록 신청한 경우에만 소급적용이 가능하니 기한 내 신청하시길 바랍니다. 추가로, 치료를 위한 입원 기간 중에 확진되어 입원기간 내에 등록 신청을 했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체에 대해 적용합니다.
2) 산정특례 적용기간
산정특례는 질병에 따라 적용 기간이 다릅니다.
- 암, 희귀질환, 중증난치질환: 확진일로부터 5년
- 중증화상: 확진일로부터 1년
- 중증치매: 확진일로부터 5년
- 결핵: 2년 (다제내성 등 결핵은 5년)
- 잠복결핵감염: 확진일로부터 1년
3) 산정특례 재등록
암환자의 경우 산정특례 기간 동안 완치되지 못하고 잔존암, 전이암, 재발에 의해 계속해서 치료가 필요하다면, 종료 예정일 3개월 전부터 산정특례 연장, 즉 재등록이 가능합니다. 적용종료일 경과 후 신청 시 재등록암이 아닌 신규 암으로 등록해야합니다.
6. 보험 처리의 순서 (실비보험)
실비 보험이 있으시다면 산정특례를 먼저 적용한 후에 실비 보험 처리를 하시면 됩니다. 산정특례 적용받아 본인이 부담하는 금액에서 실비 보험을 적용할 수 있습니다.
7. 경험을 바탕으로 알게된 유의사항
산정특례는 의사의 재량에 따라 달라지기도 합니다. 환자의 똑같은 상황이지만 병원 또는 의사의 방침에 따라 A병원의 A교수는 산정특례를 해주고, B병원의 B교수는 산정특례를 해주지 않기도 합니다. 그렇기 때문에 진료나 검사를 받기 전에(진료비, 검사비 발생 전에) 산정특례 가능 여부를 병원 또는 의사를 통하여 사전에 확인하는 것이 좋습니다.